孙宗宗医生的科普号

在传统观念中，孕妈妈是“一人吃两人补”，因此加大给孕妈妈的各种正餐和营养补充，人为造成更多血糖负荷，甚至增高了妊娠期糖尿病（简称GDM)的发生率。妊娠期糖尿病对妈妈和宝宝来说，都可谓是“后患无穷”，今天我们就来谈谈这个话题。Q1什么是GDM？妊娠期糖尿病(GDM)是指由于妊娠期间体内产生的胰岛素不能满足怀孕时胰岛素的额外需求，导致妊娠期血糖异常增高。GDM通常起始于怀孕的中晚期（24-26周）。Q2GDM常见么？很常见，在亚洲人群中，每100名孕妇中就约有18名患上妊娠期糖尿病。Q3孕妈妈如何知道自己是否有GDM？医生根据孕妈妈的家族史、既往史、BMI等综合因素进行判断，分以下两种情况：A.无GDM高危因素：孕24-28周，进行糖耐量试验（简称OGTT）。B.有GDM高危因素：孕16-18周，进行OGTT。若结果为阴性，则孕24-28周，复测OGTT；若结果为阳性，即可诊断为GDM；如果持续尿糖阳性，也会提前筛查GDM。小贴士75g OGTT试验诊断标准：满足以下任意一点血糖异常，即可诊断为GDM。A.FPG（空腹血糖）≥5.1mmol/LB.1h血糖≥10.0mmol/LC.2h血糖≥8.5mmol/L妊娠期糖尿病（GDM）的诊断Q4GDM对孕妈妈和宝宝的危害？A.对宝宝的危害短期：巨大儿、产伤、胎儿生长受限、胎儿死亡、新生儿合并症、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、低钙血症等。长期：肥胖、II型糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加。B.对孕妈妈的危害短期：酮症酸中毒、剖腹产。长期：糖代谢异常相关疾病（肥胖、II型糖尿病等）。Q5诊断GDM后，我首先应该做什么？A.在正规药店购买血糖仪，例如罗氏或拜尔品牌。B.与专科护士取得联系，她将教会你如何正确使用血糖仪、何时监测血糖；进行饮食健康管理宣教并教会你如何填写饮食日记，何时提交饮食日记等。C.有条件的可以联系营养师，做饮食体重指导。D.关注“卓正诊所”公众号，输入“妊娠期糖尿病”查看相关科普。Q6诊断GDM后，主要四大任务是什么？饮食管理＋监测血糖＋控制体重＋运动锻炼。Q7诊断为GDM后，我该怎样调整饮食？你可能需要把饮食习惯做一些小调整，以帮助你保持稳定的血糖水平。合理安排3次主餐，酌情添加2-4次中间小餐。把每天碳水化合物的量合理分配于3次主餐中，尽量减少血糖水平大幅度的波动。可添加夜间小吃，使血糖在夜间睡眠时也保持健康的水平，同时保证良好的睡眠。例如：一块水果、几块低糖苏打饼干等。附表：各类食物的使用建议及推荐(√为推荐，●为可以用，×为禁用）Q8诊断GDM后，我应该如何监测血糖？A.首次监测血糖时，监测的频率为：5次/天，包括：空腹、早餐后2小时、午餐后2小时、晚餐后2小时、睡前。B.按此频率先监测1周，若1周内血糖控制理想，血糖异常的结果<2次，请继续坚持，接着记录1周，把2周的记录表格一起发微信或邮件给对接的专科护士，由妇产科医生判断监控效果后修改监测频率。C.若1周内有≥2次血糖结果不理想，建议将此周的饮食日记先发送给专科护士，由她和妇产科医生进行饮食指导，并指导你做出相应的饮食调整。D.孕妈妈按照新的饮食计划再监测1周。若新的一周，血糖水平控制理想，则继续坚持；若新的一周，血糖水平控制仍然不理想，请及时就诊，由妇产科医生综合判断后，决定是否有必要加用胰岛素控制。Q9诊断为GDM后，该如何控制体重？每周测量体重，根据体重的增长的情况适当的调整饮食结构。孕期维持体重的适宜增长对胎儿的健康至关重要。A.孕12周内，体重增加控制在2kg以内。B.从孕13周开始，孕前BMI在18.5-24.9者每周体重增长0.45kg左右。C.孕前BMI在25-29.9者每周体重增长0.3kg左右。D.孕前BMI≥30者每周体重增长0.25kg左右。*【BMI=体重/身高2（Kg/m2）】Q10诊断为GDM后，该如何选择合适的运动？中低等强度的运动是维持健康妊娠的重要部分。对于诊断为GDM的孕妈妈来说，它不仅能使体内胰岛素更好地发挥作用，也能有效地控制血糖水平。请记住：身体活动可能需要2-4周才能影响你的血糖水平，所以要坚持。A.宜采用中低等强度的有氧运动为主，避免高强度运动。B.孕前不运动的孕妇，开始前3周建议为3次/周，每次15分钟的低强度运动。后逐渐增加至每周4次，每次≥30分钟。C.孕前有运动习惯的孕妇，建议4次/周，每次≥30分钟的中强度运动。D.运动前评估：孕妈妈全身情况及胎儿的情况。E.识别危险信号：下腹疼痛、阴道出血、心悸、气促、头痛、胸痛、疲劳、眩晕、视物模糊、胎动减少、腓肠肌疼痛肿胀等。F. 着装舒适。G.运动前先热身放松（热身：约5-10分钟伸展运动；放松：约5-10分钟）。H.避免空腹进行运动锻炼。随身携带饼干或糖果，避免运动后低血糖。I.运动的效果评估：良好的体重控制是最好的评估。小贴士加拿大的指南建议，孕妈妈行走10,000 步/天。Talk Test：即适宜运动量的标志是以运动时仍可流畅交谈来衡量。美国妇产科协会建议没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常可进行30分钟的中等强度运动 (如：快走)，2.5小时/周。TIPS:关于运动形式的建议Q11如果通过饮食管理和运动，血糖控制仍不理想，我该怎么办？GDM孕妈妈经过“饮食管理+血糖监测”2周后，如空腹血糖仍然≥5.3mmol/L，或1小时餐后血糖≥7.8mmol/L、2小时餐后血糖≥6.4mmol/L，尤其是在饮食控制后易出现饥饿性酮症，但增加热量摄入后血糖又超标者，应及时加用胰岛素。请及时就诊，与妇产科医生商量之后确定使用胰岛素进行控制，由专科护士会教会你使用注射胰岛素。大约15%的妊娠糖尿病妇女需要使用胰岛素。它是一种有助于降低血糖水平并可以降低妊娠期糖尿病相关并发症风险的药物，是治疗GDM最常见的药物。小贴士胰岛素使用原则在饮食控制的基础上进行尽可能模拟生理状态剂量个体化严格监测血糖，根据血糖水平调整剂量保持准确的记录，有助于调整胰岛素剂量，并可以降低并发症的风险Q12使用胰岛素后有哪些需要注意的事情？A. 当使用胰岛素时，三餐和中间小餐要保持定时且规律。因为它们会影响体内葡萄糖-胰岛素的平衡。B. 识别低血糖症状，虽然低血糖在GDM孕妈妈中不常见，但是如果你使用胰岛素，那么出现低血糖的风险会变大。如：较强的饥饿感、乏力、发抖、全身出汗、紧张、困惑感、头晕、失去知觉、视物模糊。Q13除了监测血糖，我还需要做其他检查么？可以考虑定期糖化血红蛋白（HBA1c），作为衡量整体血糖控制水平的标志。Q14分娩宝宝后，我需要注意些什么？大多数孕妈妈的血糖水平会在分娩后恢复正常，一般是在产后6-13周复查血糖：1. 空腹血糖（小于6.0 mmol/l）或者糖化血红蛋白测定（产后13周查，小于5.7%）；2.如果有异常，咨询医生，需要完善糖尿病诊断检查，例如糖耐量试验（OGTT)检查。参考文献：1.Diabetes In Pregnancy: Management Of Diabetes And Its Complications From Preconception To The Postnatal Period. RCOG. 20152.Gestational Diabetes Mellitus. ACOG. 2013

定义 经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位（臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（横位或者臀位转成头位），称外倒转术 一、条件： （一）胎儿正常，且为单胎； （二）胎膜未破，有适量羊水； （三）子宫无畸形。 二、禁忌症 （一）高血压，倒转可能引起胎盘早剥 （二）产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者； （三）有剖宫产（或肌瘤剜除术）史者； （四）估计胎儿不能从阴道娩出者； （五）B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。 三、注意事项 （一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。（一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。 （二）回家后出现胎动活跃，腹痛或有阴道出血，应及时复诊。

凌晨三点。 《太阳照常升起》的手机铃声响起，我条件反射般从值班室的床上弹起来接听电话：「急诊来了一个36+周的孕妇说自己肚子疼，下面流水了……」 首先考虑胎膜早破，我冷静地说：「给她找个床躺着，我马上过去。」 到了检查室，只见大姐躺在床上冲我乐，说：「医生，你一来立马就不疼了。」 这种情况我见多了，很多人来的时候着急忙慌，等症状一缓解，就跟没事儿人一样。但我是医生，只能面带微笑，说：你说流水了，我拿试纸测测看是不是胎膜早破了。结果，前后测了两次，试纸都没变色，也未见明显液池。在整个操作过程中，她始终没有出现此前自己说的肚子疼，我这才面带愠怒：「这大半夜一惊一乍的，好好在家休息不好吗？」大姐也不好意思了，说不是只要肚子疼了就立马去医院么?我只能默默的让我的病人从哪来回哪去。 这都是真假宫缩惹的祸，毫不夸张地说，如果连真假宫缩都搞不清楚，那一夜跑三趟医院都算客气的…… 同行总是问我为啥只有产科医生有下夜班这一说，我的回答总是一句话：你去值次班就知道了。金眼科，银外科，又脏又累妇产科，而造成产科医生值班劳累的罪魁祸首之一就是真假宫缩，常常让你一夜生命不息奋斗不止...... 下面就让我们谈谈真假宫缩： 一、宫缩是什么？ 本文提到的宫缩指规律宫缩，顾名思义，即子宫的收缩。虽然有时候在月经期间和同房过程中也会出现子宫收缩，但不是我们今天要讲的。今晚讨论的特指分娩过程中子宫的规律收缩。通常临近预产期时，会出现伴有腰背部及下腹部疼痛的宫缩，这被认为是分娩的先兆。换句话说，就是快生了。 总的来说，宫缩起初肯定是不太规律的，就像一辆刚刚开上高速的汽车，起步速度不太稳，也不怎么快，但是强度会逐渐提升。每一阵宫缩时间间隔越来越短，每一次阵痛的时间越来越长，到最后形成理想的规律宫缩，基本稳定在3分钟到5分钟一阵，之后变成半分钟到1分钟一阵，这就意味着宫缩很紧了。想想看，刚歇了两分钟，下一阵儿就又来了，而且像热浪一样，一波一波地由上腹部推向下腹部，感觉腰背部要裂开，下腹要爆炸，时时濒临崩溃……这个时候，准妈妈的发型也乱了，眼神也涣散了，嘴唇也干了，嗓子也哑了，指甲也劈了，大便也失禁了…… 终于，孩子出生后的哭声，拯救了这一切狼狈不堪。 二、何为假性宫缩？ 人世间万事万物都非一蹴而就，生孩子前子宫也需要进行准备活动，甚至是预演——假性宫缩。随着宝宝一天天成熟，预产期临近，孕妇常会感觉到不规律的宫缩，其实这种子宫的收缩从怀孕的12-14周就开始了。随着孕周的增加，收缩的频率和幅度也相应的增加，特点是有一搭没一搭的，强度很弱，经常是不被发觉的，孕妇也不觉得痛，宫颈也不会有扩张等变化。晚孕期孕妇开始能感受到肚子一阵阵发紧，有时候也会有。晚孕期间孕妇开始能够感觉到肚子一阵阵发紧，有时候也会有下腹部轻微胀痛，但是强度不会越来越强，常于夜间出现，多不影响孕妇入睡，清晨自然消失。 三、真假宫缩——福尔摩斯探案宝典 四、真假宫缩——终极宝典 直接去医院找医生就好。虽然大半夜的折腾很麻烦，有时候还会遇到带着起床气的医生，但这是医生的工作，这也是我们的需求。可以通过做胎心监护来观察宫缩的强度和时间，这样做出的判断就相对准确了。 去医院时机：一旦产生了明确的规律宫缩，或者出现了胎膜早破、胎动异常、超过月经量的出血流液情况等，就有必要尽快去医院了！ 最后，祝愿孕妈妈们健健康康，平安幸福！！！

一、分类妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。（一）妊娠期高血压（gestational hypertension）妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 张 压 ≥90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。（二）子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）1 子痫前期（preeclampsia）：妊娠 20 周后出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severe preeclampsia）：（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml、或每小时尿量<17 ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。2. 子痫（eclamgsia）：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。（三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。（四）慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h 或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。二、诊 断（一）病史注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。（二）高血压的诊断血压的测量[7]：测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（Ⅱ-2A）。妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg。若 血 压 低 于 140/90 mmHg，但 较 基 础 血 压 升 高30/15 mmHg 时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。（三）蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（Ⅱ-2B）[2]。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量[8]。尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。（四）辅助检查1. 妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。2. 子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅 CT 或MRI检查。三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。（一）评估和监测妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。1. 基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。2. 孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3. 胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。（二）一般治疗1. 治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。3. 镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0 mg。（三）降压治疗降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在 130～155 mmHg 为宜，舒张压应控制在80～105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在 130～139 mmHg，舒张压应控制在 80～89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定。常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向[9]（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪[10]（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）[10（] Ⅱ-2E）。（四）硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物（Ⅰ-A），也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药[11-14（] Ⅰ-A）。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物[11-14（] Ⅰ-A）。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮类药物（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁（Ⅰ-C）。1. 用法：（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为 4～6 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注（15～20 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而1～2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量25～30 g（Ⅰ-A）。（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5～5.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用 24～48 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5～7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。2. 注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。（五）扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗[8，15（] Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米[16（] Ⅰ-D）。（六）镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫[13（] Ⅲ-B）。1. 地西泮：2.5～5.0 mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（>2 min）。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1 g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和异丙嗪（50 mg）3种药物组成，通常以1/3～1/2 量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。（七）利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂[17]，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。（八）纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。（九）促胎肺成熟孕周<34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗[18-19]（Ⅰ-A）。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12 mg，肌内注射，每天1次，连续2 d。目前，尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍<34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗[20]。（十）分娩时机和方式子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1、终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后[21]（Ⅰ-B）。（2）重度子痫前期孕妇：妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠[18，22]。孕 26 周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗[23]。孕 28 周～34 周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构[24（] Ⅰ-C）。>孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。2、终止妊娠指征：重要的是进行病情程度分析和个体化评估，既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。（1）重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时，评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机：例如血小板计数<100×109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠；对已经发生胎死宫内者，可在稳定病情后终止妊娠。总之，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。（2）蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一，需注意母儿整体状况的评估：如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况，与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，确定终止妊娠时机。3. 终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产[21]（Ⅱ-2B）。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征[25]。4. 分娩期间的注意事项：（1）密切观察自觉症状；（2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在<160/110 mmHg（Ⅱ-2B）；（3）监测胎心率变化；（4）积极预防产后出血（Ⅰ-A）；（5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（Ⅱ-3D）。（十一）子痫的处理子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡（Ⅲ-C）。（十二）产后处理重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生[26-29]。子痫前期孕妇产后3～6 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出 现 甚 至 加 重 ，此 期 间 仍 应 每 天 监 测 血 压 [30]（Ⅲ-B）。如产后血压升高≥150/100 mmHg 应继续给予降压治疗（Ⅱ-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药[31（] Ⅲ-B）。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（Ⅲ-I）。四、预防加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。子痫前期高危因素包括：年龄≥40岁、体质指数（BMI）≥28 kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇，计划再生育者有复发风险，再次妊娠的孕前检查非常重要。对于钙摄入低的人群（<600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1 g/d以预防子痫前期。推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12～16 周）开始服用小剂量阿司匹林（50～100 mg），可维持到孕28周。但是，仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查；对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇，不能仅给予小剂量阿司匹林，建议孕前在专科行病情评估，以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。五、管理（一）危重患者转诊各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。（二）产后随访产后 6 周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。（三）生活健康指导妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压（Ⅱ-2B）、肾病（Ⅱ-2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查（Ⅲ-I）。鼓励健康的饮食和生活习惯（Ⅰ-B），如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（<6 g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5～25.0 kg/m2，腹围<80 cm[22]，以减小再次妊娠时的发病风险（Ⅱ-2A），并利于长期健康（Ⅰ-A）。附：HELLP综合征的诊断和治疗HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数发生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型[32]。确诊主要依靠实验室检查（Ⅲ-A）。一、诊断标准1. 血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2 mg/dl）；血红蛋白轻度下降；LDH水平升高。2. 肝酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。3. 血小板计数减少：血小板计数<100×109/L。二、诊断注意要点1. 血小板计数<100×109/L 是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且<150×109/L的孕妇应进行严密追查。1991年Martin提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为3类状况。HELLP综合征时，血小板≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率 40%～60%；>50×109/L～100×109/L 为中度血小板减少，严重并发症发生率达 20%～40%；>100×109/L～150×109/L 为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约 20%[33-34]。这样强调将 HELLP 综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对于重度子痫前期和部分性的 HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。2. LDH升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。3. 在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。当针对HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能情况。4. HELLP综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合征（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过 1.2 mg/dl时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断 HELLP 综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生。三、治疗HELLP综合征必须住院治疗（Ⅲ-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上（Ⅲ-A），其他治疗措施包括：1. 有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素[2，4]。血小板计数：（1）>50×109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）；（2）<50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗（Ⅲ-I）；（3）<50×109/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板（Ⅲ-I）；（4）<20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。2. 孕妇状况整体评估，适时终止妊娠：（1）时机：绝大多数 HELLP 综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情 况 下 方 可 在 三 级 医 疗 机 构 进 行 期 待 治 疗（Ⅱ-2C）。（2）分娩方式：HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，可选区域麻醉[35-36（] Ⅲ-B）。3. 其他治疗：在 HELLP 综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理（参见本指南“管理”章节）。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及 GDM 筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于 2007 年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 (草案)》[简称指南 ( 草案)]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南 (草案) 进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)》(简称本指南)，主要参考了我国现行的 GDM 诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF) 以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表 1。诊断多年来，针对 GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001 年在美国国立卫生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 诊断的新标准，美国糖尿病学会 (American Diabetes Association，ADA) 在 2011 年对 GDM 的诊断标准进行了更新，WHO 在 2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A 级证据)。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准。一、PGDM符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。(1) 空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT，服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3) 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(national glycohemoglobin standardization program，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial，DCCT) 标化的方法，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。GDM 高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8 h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min 内口服含 75g 葡萄糖的液体 300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2 h 的静脉血 (从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g 0GTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2h，3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。2．孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24—28 周首先检查 FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG≥4.4mmol/L 且<5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。3．孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1) 自我血糖监测 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。(2) 连续动态血糖监测 (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别≤5.3、6．7 mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后 1h 血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于 3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜＜5.5％。PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及 FPG 宜控制在 3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论 GDM 或 PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc 水平的测定：HbAlc 反映取血前 2～3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。3．DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4～6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (non-stress test．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一) 一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受损 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的妇女，进行妊娠前咨询。有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30％～50％，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24～28 周再行 OGTT(B 级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应 (如晨起恶心) 引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。(二) 糖尿病并发症的评价1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时，如增殖性 DR，采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后 1 年 (B 级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN：妊娠可造成轻度 DN 患者暂时 | 生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者 (血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2) 时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三) 妊娠前药物的合理应用PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (E 级证据)。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的 T2DM 患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。(四) 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者 HbAlc 可＜7％(B 级证据)。二、妊娠期(一) 医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005 年以来的 2 项随机对照试验为 GDM 营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。(二) 营养摄人量推荐1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于 1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于 1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于 150g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略 (A 级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制 (B 级证据)。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4. 脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的 7％(A 级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平 (A 级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量 (B 级证据)。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 1 倍，钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了 20％～25％，维生素 A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA 建议只有美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration，FDA) 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限(E 级证据)。美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三) 餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占 5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM 的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动 (又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自 10min 开始，逐步延长至 30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为 3～4 次 / 周。5．运动治疗的注意事项：(1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM 运动疗法的禁忌证：1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30min 后再运动，每次运动时间控制在 30～40min，运动后休息 30min。血糖水平＜3.3mmol/L 或＞13.9mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五) 胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6min，故可用于抢救 DKA。(3) 中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4) 长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3～5d 后，测定 24h 的末梢血糖 (血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前 30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后 2h 血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1) 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2) 餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30min 注射超短效或短效人胰岛素。(3) 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1) 胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3d 判断疗效，每次以增减 2—4u 或不超过胰岛素每天用量的 20％为宜，直至达到血糖控制目标。(2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。(六) 口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一) 分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。(二) 分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大 (尤其估计胎儿体质量≥4250 g 者) 或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止 DKA 的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每 1-2 小时监测 1 次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前 1d 睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予 0.9％氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平＜3．9 mmol／L 时，将静脉滴注的 0.9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖、乳酸林格液，并以 100—150ml/h 的速度滴注，以维持血糖水平在 5.6mmol/L(100mg/d1)；如血糖水平＞5．6mmol/L，则采用 5％葡萄糖液加短效胰岛素，按 1～4U/h 的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。二、妊娠合并 DKA 的处理1．妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mmol/L、电解质紊乱。2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4．治疗具体步骤及注意事项：(1) 血糖过高者 (＞16.6mmol/L)，先予胰岛素 0.2-0.4u/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰岛素 0.1U/(kg·h) 或 4～6U/h 的速度输入。(3) 监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降 3.9～5.6mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。(4) 当血糖降至 13.9mmol/L 时，将 0．9％氯化钠注射液改为 5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰岛素，直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5) 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当 pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L 时可补碱，一般用 5％NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml，以 200ml/h 的速度静脉滴注，至 pH≥7．2 或二氧化碳结合力＞15mmol/L 时停止补碱。三、产后处理1．产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2．产后复查：产后 FPG 反复≥7．0 mmol／L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。3．鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4．新生儿处理：(1) 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶，必要时以 10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM 孕妇的产后随访GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM 患者产后患 T2DM 的相对危险度是 7.43(95％CI:4.79～11.51)。美国糖尿病预防项目 (Diabetes Prevention Program，DPP) 的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50％以上。因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6～12 周进行随访(E 级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2 h 血糖水平，并按照 2014 年 ADA 的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表 6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每 3 年进行 1 次随访 (E 级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞 (北京大学第一医院)、徐先明 (上海交通大学附属第一人民医院)、王子莲 (中山大学附属第一医院)、孙伟杰 (北京大学第一医院)、胡娅莉 (南京大学医学院附属鼓楼医院)、陈伟 (中国医学科学院北京协和医院)、吴红花 (北京大学第一医院)、魏玉梅 (北京大学第一医院)。参加本指南讨论的专家组成员：马润玫 (昆明医科大学第一附属医院)、贺晶 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、刘兴会 (四川大学华西第二医院)、范玲 (首都医科大学附属北京妇产医院)、胡继芬 (福建医科大学附属第一医院)、王晨虹 (深圳市妇幼保健院)、王蕴慧 (中山大学附属第二医院)、刘彩霞 (中国医科大学附属盛京医院)、陈叙 (天津市中心妇产科医院)、肖梅 (湖北省妇幼保健院)、张眉花 (山西省妇幼保健院)、马玉燕 (山东大学齐鲁医院)、陈丹青 (浙江大学医学院附属妇产科医院)、崔世红 (郑州大学第三附属医院)、李光辉 (首都医科大学附属北京妇产医院)、金镇 (中国医科大学附属盛京医院)、程蔚蔚 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、孙丽洲 (南京医科大学附属第一医院)、王谢桐 (山东省立医院)、袁荣 (深圳市妇幼保健院)、漆洪波 (重庆医科大学附属第一医院)、范建霞 (上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)。文章摘自《中华妇产科杂志》2014 年 8 月第 49 卷第 8 期 P561-569。

河南省于2017年启动的民生实事工程，惠及全省孕产妇，进行免费的NT检测、唐氏筛查。3年来，郑州大学第三附属医院（省妇幼保健院、省妇女儿童医院）产前诊断中心已对全省符合条件的孕妇免费提供一次NT检查、唐氏筛查的服务。有很多孕妇不禁要问，什么是NT检查，NT检查做的是什么？NT检查能筛查出所有的畸形胎儿吗？今天，产前诊断中心专家为您解答疑问。什么是NT？NT即胎儿颈项透明层，是胎儿淋巴系统发育健全之前，少量淋巴液聚集在颈部形成的一处透明层。我们通常检测的是胎儿颈后皮下组织液内液体积聚的厚度，反映在超声声像图上，即为胎儿颈椎水平矢状切面上测量颈后皮肤至皮下软组织之间无回声层的最大厚度。NT检查的最佳时间孕11-13周+6天时间段内，此时头臀长相当于45-84mm，时间最佳。建议早孕期的孕妇掌握检查时间，避免没有计划或错过做NT检查。我省免费NT检查的条件夫妇至少一方具有河南户籍或女方在本省居住6个月以上；驻河南军人可凭部队出具的相关证明享受免费NT检查政策。NT检查前，需要注意些什么?在接受NT检查的时候，不需要特别准备什么，常规饮食，无需憋尿，如果检查当日有抽血化验检查需空腹时，可先做完需空腹检查的项目，然后吃点东西，再进行NT检查。NT增厚的意义NT厚度随着孕周增加而增厚，在第95th百分位下认为NT正常，但如超过第99th百分位即3.5mm则公认为NT增厚。NT值的厚度与染色体异常的发生率呈正比，能较好的评价21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征等的风险；还与胎儿先天性心脏结构畸形有关，是非染色体异常NT增厚的最常见原因。其次，NT增厚还与胎儿其他结构畸形有关：如骨骼系统畸形、膈疝、前腹壁缺陷（脐膨出）、胎儿运动障碍性综合征等。此外，NT值增厚还与自然流产等有关。那么，有些人会认为NT检查就能检查出所有的畸形胎儿，答案是NO! NT值正常，亦不能说明没有问题，NT检查仅仅是间接诊断胎儿异常的一个标记，所以，即使您的NT检查是正常的，您也需要常规围产保健。NT值增厚怎么办？当得到NT增厚的结果时，请孕妈不要过分的紧张和不安。NT增厚，是超声筛查指标而不是诊断结果，并不完全等于胎儿患病，大多数是暂时性的增厚，之后会自然消退。因此，孕妈妈在收到异常检查结果时，完全不必过分紧张，请及时到郑大三附院产前诊断中心就诊，我们有专业的专家帮助您进一步排查可能的风险。温馨提醒：1. 免费NT超声：周一至周日全天；2. 免费唐氏筛查：周一至周日上午11：30以前；3. 就诊时请携带相关证件及复印件（身份证、结婚证、暂住证）及孕期所有检查单。郑大三附院产前诊断中心位于门诊6楼。

妈妈们为了宝宝的健康成长愿意付出所有，但是您知道吗？妈妈自己所产生的母乳就是全世界最好、最健康的宝宝营养品。郑州大学第三附属医院（省妇幼保健院、省妇女儿童医院）产后康复中心专家为您讲解相关知识。首先，产后不同时期所分泌的乳汁种类不同。乳汁一般分前奶和后奶，前奶含有大量的蛋白质、乳糖、维生素、矿物质和水，看起来比较稀，但含有多种抗体，尤其是分泌型IgA(sIgA)。后奶中含有较多脂肪，可以使宝宝有饱腹感。每次哺乳，双侧乳房的吮吸时间要足够，使宝宝能吃到完整的前奶和后奶，对其生长发育大有益处。两侧乳房吮吸刺激不同，便会有不同的泌乳量。如果这一次由右边开始吸吮，下次则由左边开始，使两侧乳房受到相同的吮吸刺激。另外，初乳的重要性不容忽视。初乳是产妇分娩后一周内分泌的乳汁，颜色淡黄、质地黏稠。初乳营养丰富，含有免疫球蛋白比较多，能增加宝宝的抗病能力，使宝宝健康成长。初乳还能帮助宝宝及时排出体内的胎便，清洁肠道。有些妈妈不知道初乳的好处，由于初乳量少，且颜色不好，就把它弃掉不用，这是错误的。即使母乳再少妈妈也一定要把初乳喂给宝宝。郑大三附院产后康复中心是一家对妇女产后身体主要器官组织如子宫、乳房、阴道、盆底及形体等进行全面健康恢复的中心。科室使用先进的产后康复治疗仪，配合采用传统保健手法，对妇女产后子宫复旧、乳腺疏通、产后腹部、臀部、大小腿形体恢复及盆底肌的康复治疗，从而提高广大产妇的生活质量。

2020年初，新型冠状病毒感染的肺炎疫情牵动着每一个人的心。产科是新生命的诞生地，产检不能推迟，分娩更无法延后。疫情下的产科接诊、分娩、手术从未间断，依旧每日迎接新生命的到来，作为郑州大学第三附属医院（省妇幼保健院、省妇女儿童医院）产科党支部书记、科主任，许雅娟带领产科团队坚守“生门”，肩上的担当，脚下的力量，从未停止。 产科作为医院重点科室，肩负着全省的急危重症孕产妇转诊救治工作。自接到疫情防控任务的那一刻起，许雅娟就迅速投入了战斗。她以身作则，带领全体医护人员坚守工作岗位，严密部署疫情防控相关工作，为特殊时期的孕产妇和新生儿的安全提供了安全保障。 当医院召集医务人员成立医疗后备队，她率先报名，在她的带领下大家热情高涨，积极踊跃报名。为了所有孕产妇的安全，产科全体医务人员用实际行动证明对职业的忠诚，放下孩子和父母，放下春节家里的团聚，毅然的冲在防疫第一线。 为规范新冠肺炎流行期间我省孕产妇的管理，许雅娟参与制定全省孕产妇新型冠状病毒肺炎疫情防控工作方案及各种流程，并带领科室组织讨论、学习新型冠状肺炎防控知识，加强门急诊、病区人员培训，提高医务人员“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的意识和能力。时间紧，任务重，多少次忘记了吃饭和休息，作息不规律引发胃部疾患，仍然不肯停下手头工作：“特殊时期，为了孕产妇的安全，咱省妇幼必须冲在前面，累点儿没什么！”朴实的话语道出了一名老党员的情怀。 科室从门诊开始严格管理入院患者及陪护，进行流行病学的相关筛查，并签署《新型冠状病毒疫情期间就诊承诺书》。医院入口、门诊楼入口及五楼产科门诊入口处均设置体温检测点，设置预检分诊点，产科门诊入口处设置专门医生及护理人员检测体温并询问流行病学史，对有流行病学史患者进行分诊，固定诊室及专人接诊，为减少人群密度，预防交叉感染，保障孕产妇安全。 在感染防控办公室的指导下，许雅娟带领各病区成立应急隔离病室及应急隔离待产分娩室，手术室设置应急隔离手术间，供有流行病学史患者及无法转运急诊患者使用，一旦有疑似病人，立刻启动应急预案，确保母婴安全。 自疫情开始以来，截止目前，产科入院人数近3000人，分娩近2000人，危急重症1400余人。每一个数字背后都是产科人员24小时坚守在防控疫情前线的真实写照。持续的分娩高峰加上疫情的特殊时期，许雅娟不辞辛苦，随叫随到，高度重视急危重症孕产妇的安全。 2020年2月15日临近中午，许雅娟主任刚下手术，接到紧急报告。一名孕8个月的患者急诊入院，入院时已经出现失血性休克，接诊医师立即联系多学科专家迅速到达病区紧急会诊抢救、完善检查，结果显示凶险性前置胎盘，同时伴胎盘植入。 收到消息后，她立即赶到患者床边，与大家一起快速排查，此时患者的生命体征已难维持，面色苍白、眼睑苍白。她果断决定：紧急手术，通知手术室及新生儿科做好抢救准备。紧接着，一场与死神赛跑的手术开始了。 她带领产科团队以最短的时间打开腹腔，将胎儿娩出，交新生儿抢救团队实施抢救。经过4个多小时的抢救，患者的生命体征逐渐好转，子宫也保住了，所有在场人员都长出了一口气。此次抢救体现了省妇幼产科人的专业知识和技能，彰显了许雅娟主任所带领的产科团队的强大力量。 许雅娟说：“在产科工作，经常会遇到紧急情况需要处理，时间短、情况急，要迅速做出判断、采取措施，这对医生来说是个很大的考验。由于产科专业的特点，我们必须要有勇于担当，敢于负责的精神，遇到紧急情况我们更需要冷静判断，沉着应对，竭尽全力保护母婴平安，这也是我们每一位产科医护人员坚守的信念。” 在新冠肺炎疫情笼罩的阴霾下，许雅娟带领着医护团队迎难而上，以医者的仁爱之心和使命担当，结合防控形势及医院实际情况，为孕产妇提供安全的就诊环境，在特殊时期为准妈妈们撑起了“半边天”，筑起安全的防护墙。 战“疫”还未结束，“逆行”仍在继续。但是我们坚信，没有一个冬天不可逾越，没有一个春天不会来临！坚信，我们一定能够取得这张战役的最后胜利。